Le magazine des maires et présidents d'intercommunalité
Maires de France
Juridique
juin 2021
Santé

Analyse - Accès aux soins : le cadre d'action des collectivités

Maires de France revient sur la répartition des rôles entre collectivités, et sur les conditions de création de plusieurs dispositifs et équipements améliorant l'accès aux soins. Par Fabienne Nedey

Les collectivités territoriales disposent de compétences limitativement énumérées en matière de santé : hygiène de l’habitat et contrôle de la qualité des eaux de baignade et de l’air pour les communes ; protection maternelle et infantile pour les départements ; organisation des formations paramédicales pour les régions. L’accès aux soins demeure très largement une compétence de l’État. Toutefois, les collectivités ont différents moyens d’interventions sur le sujet.  
 

I - L’attribution d’aides financières

L’article L. 1511-8 du Code général des collectivités territoriales (CGCT) leur reconnaît la possibilité d’intervenir, par l’attribution d’aides financières facultatives, tout en délimitant leur champ d’intervention. Quatre types d’interventions sont concernés : les aides destinées à favoriser l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans des zones médicalement sous-dotées ; celles visant à financer des structures participant à la permanence des soins ; les indemnités de logement et de déplacement versées aux étudiants de 3e cycle de médecine générale, lorsqu’ils effectuent leurs stages dans des zones médicalement sous-dotées ; une indemnité d’étude et de projet professionnel à tout étudiant, titulaire du concours de médecine, s’il s’engage à exercer en tant que médecin généraliste, spécialiste ou chirurgien-dentiste au moins cinq ans dans une zone sous-dotée.
Attention : les textes prévoient souvent des conditions de zonage ainsi qu’un plafonnement de ces différentes aides.  
 

II - Les politiques de promotion du territoire, d’aménagement, de développement local

Les compétences des communes et des EPCI en matière d’aménagement de l’espace leur permettent de soutenir les projets immobiliers destinés à l’installation de professionnels de santé. Leurs compétences en matière de cadre de vie, de services de proximité, de sécurité, voire de voirie et de stationnement les mettent en première ligne pour répondre aux besoins concrets des professionnels de santé. Les collectivités ne peuvent pas agir seules. Les politiques locales d’accès aux soins nécessitent de conjuguer énergies et compétences de plusieurs acteurs, en s’appuyant notamment sur les professionnels de santé présents sur le territoire. Les élus locaux sont les mieux à même d’impulser et d’animer ce travail partenarial.  
 

III - Interventions des régions et départements

Au niveau régional. Certains investissements nécessaires en matière de santé peuvent être financés dans le cadre des contrats de plan État-région. S’y ajoutent les financements des collectivités associées aux projets (départements, métropole, intercommunalités et communes), ceux des fonds européens (FEDER, FSE, FEADER) ainsi que diverses sources de financement tels que les apports de BPI France dans le cadre de programmes nationaux d’investissements.

Au niveau départemental. Les schémas départementaux d’amélioration de l’accessibilité des services au public (SDAASaP), prévus par la loi NOTRe, pilotés par le préfet de département et le président du conseil départemental, portent très souvent des actions d’amélioration de l’accès aux soins.  
 

IV - Contrats de ville et contrats de ruralité

• Contrats de ville. Dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV), les habitants rencontrent fréquemment des problématiques de santé liées à la précarité. Des éléments quantitatifs et qualitatifs sont précisés dans le volet «santé » du contrat de ville dans les territoires comportant un ou plusieurs QPV. Il détermine une stratégie locale en matière de résorption des inégalités sociales et territoriales de santé.

Contrats de ruralité. Ils portent, eux aussi, souvent, des actions en matière d’accès aux soins. Ils coordonnent les moyens financiers et prévoient l’ensemble des projets à conduire en matière, notamment, d’accessibilité aux services et aux soins, de développement de l’attractivité, de redynamisation des bourgs-centres.  


V - Les centres de santé et maisons de santé pluriprofessionnelles

La politique de renforcement de l’offre de soins de proximité comporte de nombreux outils dont les collectivités locales peuvent se saisir. Il peut s’agir de miser sur l’accueil, le soutien et la fidélisation de jeunes médecins dans les territoires. L’implication des collectivités peut prendre la forme du versement d’aides financières ou viser les autres déterminants à leur installation, tels que la qualité du cadre de vie ou l’emploi du conjoint. Il peut également s’agir du soutien apporté au regroupement des professionnels de santé dans un même lieu d’exercice, dans le cadre d’une organisation coordonnée telle qu’une maison ou un centre de santé.

Les centres de santé remplissent les mêmes missions que les MSP, mais ils rassemblent des professionnels salariés, sous l’autorité d’une personne morale gestionnaire qui peut être la collectivité locale elle-même. Ces centres, contrairement aux MSP, ne sont pas forcément pluriprofessionnels. La loi ne fixe pas de taille ou de composition minimale. Leur création répond globalement aux mêmes étapes que celle d’une MSP : le gestionnaire réalise un diagnostic territorial et élabore un projet de santé transmis à l’ARS. Le travail de conception porte également sur le modèle économique du projet. L’ARS peut apporter un soutien aux différentes étapes de cette phase d’ingénierie et de dimensionnement du projet, et peut accorder au gestionnaire, parfois par le biais d’appels à projets, des aides à l’équipement du centre ou à son amorçage. Les collectivités peuvent cofinancer l’ingénierie, les aides à l’équipement ou à l’amorçage, mettre à disposition des locaux ou participer à l’investissement immobilier du gestionnaire, verser une subvention d’équilibre lorsque le projet s’avère déficitaire, etc. Le projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et à la simplification de l’action publique locale, présenté par le gouvernement le 12 mai, en Conseil des ministres, prévoit de « conforter la contribution des collectivités aux politiques de santé ». L’État veut notamment «permettre aux collectivités de financer les établissements de santé, quel que soit leur statut » et « permettre aux communes, aux intercommunalités et aux départements de recruter des professionnels de santé pour les affecter à leurs centres de santé ». Les politiques locales gagnent aussi à s’inscrire et à s’appuyer sur les nouvelles formes d’organisation territoriale qui émergent à la faveur de la stratégie « Ma santé 2022 », qu’il s’agisse des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou, demain, des hôpitaux de proximité, dont l’ordonnance n° 2021-582 du 12 mai 2021 et le décret n° 2021-586 du 12 mai 2021 détaillent les conditions de labellisation, la gouvernance et le fonctionnement (lire Maire info du 17 mai 2021).

Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) constituent des regroupements de professionnels de santé libéraux, auxquels les collectivités locales peuvent apporter un soutien logistique, financier ou immobilier. Pour pouvoir bénéficier de financements de l’ARS, une MSP doit s’organiser sous la forme d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), regroupant au moins deux médecins et un professionnel paramédical (infirmier, kinésithérapeute, etc.), avec parfois d’autres exigences (selon le cahier des charges publié par l’ARS). « Pour favoriser l’exercice coordonné » des professionnels de santé, en particulier les MSP et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), le gouvernement a adapté, par ordonnance, son cadre juridique et fiscal (ordonnance n° 2021-584 du 12 mai 2021, lire Maire info du 17 mai 2021). Attention : les élus ne peuvent pas faire émerger un projet de MSP à la place des professionnels de santé. S’il n’y a pas de candidats, mieux vaut envisager une autre solution, au risque de se retrouver avec des locaux vides. Mais les collectivités peuvent être facilitatrices : les soutenir dans leur démarche, les aider à mobiliser d’autres professionnels de santé du territoire ou d’autres partenaires, les accompagner dans l’étude de faisabilité, le diagnostic de l’offre de soins sur le bassin de vie et la rédaction du projet de santé de la MSP (en fournissant des données, en cofinançant de l’ingénierie de projet, etc.). Elles peuvent aussi apporter de l’aide au projet immobilier, y compris en participant, par exemple, au financement de l’investissement pour construire ou réhabiliter un bâtiment existant.

 

Démocratie sanitaire
La démocratie sanitaire est une démarche associant l’ensemble des acteurs du système de santé, dont les élus locaux, dans la mise en œuvre de la politique de santé, dans un esprit de dialogue et de concertation. Elle repose sur le Conseil territorial de santé (CTS), organisé à une échelle départementale ou infra-départementale. Une instance consultative existe aussi au niveau régional : la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA). Mentionnons également le conseil local de santé mentale (CLSM) qui a pour objectif, généralement à l’échelle d’une commune, de définir des politiques locales et des actions pour l’amélioration de la santé mentale des populations, en décloisonnant l’intervention des différents services et institutions.

 

Quelques points clés
Centres de santé et MSP : près de 300 centres de santé sont aujourd’hui gérés par des municipalités, soit près d’un tiers des centres existants. Leur utilité est évidente, mais les élus regrettent que leur équilibre financier repose exclusivement sur le budget communal et intercommunal. Un examen du modèle économique actuel de ces centres, et plus particulièrement de la gestion de leur déficit, est nécessaire. Plus largement, les élus sont bien conscients que les centres de santé ou les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) répondent à l’aspiration actuelle des médecins de travailler en groupe (et, pour les centres de santé, d’être salariés). Mais ils mettent en avant le besoin d’une aide à l’ingénierie, et également de cofinancements pérennes, notamment de la part des ARS. Il est également essentiel pour eux que des professionnels de santé soient à l’initiative des projets afin de garantir une certaine pérennité.
Contrat local de santé : élaborer un CLS avec l’ARS constitue pour une collectivité territoriale ou un EPCI une opportunité de structurer une politique locale d’accès aux soins et, plus largement, une politique de santé publique. Le CLS porte une vision globale et intersectorielle de la santé et de ses déterminants sociaux et environnementaux, sur la base d’un diagnostic partagé, en articulant un plan d’action global pensé dans la durée, ­faisant l’objet d’une évaluation régulière et conjointe. Le périmètre du CLS varie d’un territoire à l’autre.

 

Infos pratiques 

• Guide pratique « Accès aux soins », destiné aux élus, novembre 2019, ministère des Solidarités et de la Santé. https://bit.ly/3yhuWRK
• En 2019, l’AMF a signé avec la Fédération hospitalière de France une charte visant à promouvoir l’accueil des étudiants en santé dans les territoires. www.amf.asso.fr (réf. BW39484).
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Cet article a été publié dans l'édition :

n°391 - JUIN 2021
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